中国石油化工齐鲁分公司炼油厂“11·30”高处坠落事故调查报告

来源：欧宝体育网页版           发布日期：2024-12-05 13:50:11     |     浏览次数：16

  位于淄博市临淄区的中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司炼油厂（以下简称：齐鲁分公司炼油厂）发生一起高处坠落事故，造成1人重伤。

  市应急管理局接伤者家属来访反映：齐鲁分公司炼油厂沥青车间在装车过程中发生一起高处坠落事故，事故造成装车司机王洪伟受伤。接访后，市应急管理局相关工作人员通过调取现场监控视频、询问事故有关人员、调取医院诊断记录，对该信访事件进行了核查，初步查明所反映问题基本属实。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和全面论证，查明了事故经过、事故原因、人员受伤等情况，认定了事故性质，提出了处理解决的建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

  淄博博弘物流有限公司（以下简称：博弘公司），位于淄博市临淄区朱台镇东台村村北，成立于2019年4月，系有限责任公司，法定代表人：关树梅，总经理：关凯，注册资本：500万元，主要是做普通货物运输、货物专用运输（罐式运输、集装箱运输）等业务。

  2020年3月，博弘公司与客户签定一年的运输合同，负责运输客户购买的炼油厂出产的沥青产品。

  齐鲁分公司炼油厂始建于1966年4月，现有员工1800余人，拥有常减压、催化裂化、重油加氢、延迟焦化、连续重整、加氢裂化等生产及辅助生产装置，原油综合加工能力1300万吨/年，基本的产品有汽油、煤油、柴油、石脑油、液化气、沥青、石油焦、硫磺等。

  沥青车间现有员工78人，主要有沥青罐区、汽车装车台、火车装车台等装置设施，负责炼油厂出产沥青的收储、调合、加温、计量和出厂，调合生产70号A级、90号A级道路石油沥青、防水卷材沥青等不一样的牌号的产品，年产量约100万吨，并通过管输、火车、汽运出厂。

  沥青车间的4个汽运装车台南北方向并列布置，本次事故发生在最南侧的3号装车台，装车操作平台距地面高度为4.5米。

  2020年11月30日凌晨，博弘公司司机孙镜旺和王洪伟分别驾驶两辆半挂沥青运输罐车在齐鲁分公司炼油厂沥青车间厂区准备沥青装车。

  3时54分，王洪伟驾驶的车辆进入3号装车台。王洪伟穿戴好劳保用品和安全带登上3号装车操作平台，然后沿车头处的斜梯登上车顶（车顶距地面高度约为4米）进行打开罐顶装车口、确定鹤管位置等操作。期间，沥青车间装车操作工吕海波和刘恒发在操作鹤管装车的同时，负责监督王洪伟在车顶操作时系挂好安全带。孙镜旺发现王洪伟一个人在罐顶装车口处操作鹤管有些困难，便登上王洪伟的车顶协助他操作。操作时，车头朝西，孙镜旺站在罐顶装车口西侧，王洪伟站在罐顶装车口的东侧。二人从斜梯登上车顶的过程中并没有系挂安全带，到了车顶后将安全带双钩系挂在安全带锚点。

  操作结束后，3时56分，孙镜旺从锚点解下安全带，转身准备登上斜梯回装车操作平台时，王洪伟从车顶跌落到地面。

  王洪伟跌落后，孙镜旺立即从装车操作平台下来查看情况，并于4时2分拨打了120急救电线急救车期间，刘恒发、吕海波及沥青车间其他人员先后赶到现场查看王洪伟受伤情况，并电话逐级上报给车间领导和炼油厂主要领导。120急救车赶到后，将王洪伟送往医院做抢救治疗。经诊断，王洪伟的伤情主要为：1.枕骨骨折并右侧脑挫裂伤；2.双侧硬膜下血肿；3.蛛网膜下腔出血并脑疝；4.双侧多发肋骨骨折；5.左侧少量气胸；6.左侧髋臼骨折；7.脾损伤。

  截至目前，王洪伟仍在医院接受专业的治疗。事故发生后，齐鲁分公司炼油厂、博弘公司都没有将事故情况上报地方政府和监管部门。

  装车司机在离开装车操作平台踏上与车顶相连的斜梯时，即进入高处作业区域。装车司机王洪伟违反高处作业规程，没有全过程系挂安全带，在车顶操作完毕，摘下安全带准备返回时从车顶跌落到地面，是导致事故发生的直接原因。

  1.博弘公司安全生产主体责任不落实。博弘公司对运输司机安全教育和管理不到位，对沥青装车环节的风险隐患认识不足，对王洪伟没有严格遵守齐鲁公司炼油厂装车操作的安全管理规定和安全操作规程，导致事故发生负有责任。

  2.齐鲁分公司炼油厂对外来运输人员的安全监督管理不到位。炼油厂工作人员对外来运输司机采取了装车前风险提示、操作安全要求、签定安全承诺书等方式来进行了安全监督管理，但对装车司机系挂安全带环节监督不到位，没有确保装车司机高处作业全过程系挂安全带，为事故发生埋下了隐患。

  建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）有关法律法规，对下列单位和人员进行行政处罚：

  （一）博弘公司，安全生产主体责任不落实，安全教育和管理工作不到位，未依法报告事故信息，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产法》第109条之规定处以20万元罚款，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第 36 条之规定处以100万元的罚款,合计处罚款 120 万元。

  关凯，博弘公司主要负责人，未督促运输司机严格遵守装车安全管理规定和安全操作规程，未依法报告事故信息，对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产法》第92条之规定处以个人2019年度年收入30%的罚款，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第 36 条之规定处以个人2019年度年收入 60% 的罚款,合计处以个人 2019年度年收入90% 的罚款。

  （二）齐鲁分公司炼油厂，对外来运输人员的安全监督管理不到位，未依法报告事故信息，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产法》第109条之规定处以20万元罚款,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第 36 条之规定处以100万元的罚款,合计处罚款 120 万元。

  孙冠嵩，齐鲁分公司炼油厂主要负责人，未督促本单位工作人员对外来运输人员严格安全监督管理，未依法报告事故信息，对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产法》第92条之规定处以个人2019年度年收入30%的罚款，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第 36 条之规定处以个人2019年度年收入 60% 的罚款,合计处以个人 2019年度年收入90% 的罚款。

  （三）责成博弘公司对事故中负有责任的有关人员，依据有关法律法规严肃处理，将处理结果报高新区应急管理中心、市应急管理局备案。

  （四）责成齐鲁分公司对事故中负有责任的相关单位和有关人员，依据有关法律法规严肃处理，将处理结果报市应急管理局备案。

  为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

  （一）各级政府、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查、整治生产经营单位作业环节存在的各类事故隐患。

  （二）各行业领域企业要严格依据法律和法规、标准规范的有关要求，建立健全各生产经营岗位和作业环节的安全操作规程，严厉打击违章操作、违章指挥和违反劳动纪律的违反相关规定的行为，特别是要加强对企业外来人员的安全教育和监督管理，进一步严格规范外来人员的作业行为，切实消除安全生产管理盲区和漏洞。

  （三）各相关监管部门要认真履行安全生产监管职责，逐步的提升安全生产监管水平，督促各类企业严格落实各项安全生产管理制度，加大对企业作业环节各类动态事故隐患的查处和打击力度，严防各类事故的发生。

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